ติดต่อเรา

ขอขอบคุณที่ติดต่อมูลนิธิจิตรักษ์ หากท่านสนใจในการรับบริการจากเรา กรุณากรอกข้อมูลด้านล่างนี้นะคะ

มูลนิธิจิตรักษ์เปิดทำการ วันจันทร์-วันศุกร์ เวลา 8.00น.-17.00น. และทางเราจะติดต่อท่านกลับไปทางอีเมลภายในเวลา 2 วันทำการ

มูลนิธิจิตรักษ์ไม่ได้ให้การช่วยเหลือในกรณีวิกฤติ หากท่านมีความคิดในการทำร้ายตัวเอง ขอให้ท่านติดต่อแผนกฉุกเฉินในโรงพยาบาลใกล้ท่านโดยด่วน

ขอบคุณค่่ะ
มูลนิธิจิตรักษ์

ประเภทของบริการที่สนใจ (เลือกทุกข้อที่เกี่ยวข้อง)
การให้คำปรึกษารายบุคคลการให้คำปรึกษาคู่สมรสการให้คำปรึกษาครอบครัวการให้คำปรึกษาแบบกลุ่ม/ทีมการอบรมอื่นๆ

หากเลือก "อื่นๆ" โปรดระบุ

ช่วงอายุของผู้รับบริการ
อายุน้อยกว่า 12 ปีอายุระหว่าง 12-17 ปีอายุ 18 ปีบริบูรณ์ หรือ มากกว่า

ชื่อ-นามสกุล ภาษาไทย (*กรุณากรอก)

ชื่อ-นามสกุล ภาษาอังกฤษ (*กรุณากรอก)

อีเมล (*กรุณากรอก)

อีเมลยืนยัน (*กรุณากรอก)

ชื่อองค์กร/หน่วยงาน/บริษัท

สัญชาติ

เบอร์โทรศัพท์ (*กรุณากรอก)

พักอาศัยอยู่ในจังหวัดเชียงใหม่หรือไม่
ใช่ไม่ใช่

ข้าพเจ้าให้ความยินยอมแก่มูลนิธิจิตรักษ์ในการเก็บรวบรวมข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า ตามที่ได้ระบุไว้ด้วยความสมัครใจในแบบสอบถามนี้ เพื่อการประสานงานเบื้องต้นในการรับบริการต่าง ๆ ของมูลนิธิ ฯ
ยินยอมไม่ยินยอม

หัวข้อ

ข้อความ